Aantal tbc-gevallen neemt weer toe
Tbc… Wie dacht daar de laatste decennia in Nederland nog aan? Het aantal slachtoffers van deze infectieziekte was te verwaarlozen en alle statistische curven lieten slechts dalende lijnen zien.
Tot voor kort. Want ineens is er een kleine opleving te zien. Weliswaar niet alarmerend, maar toch: alertheid is geboden. Vandaar dat de Infectiecommissie AMC onlangs besloot een speciale subcommissie in te stellen, de Werkgroep Tuberculose. Status sprak met twee van de leden: longarts M.C.P. Braat, tevens voorzitter, en klinisch microbioloog R.J. van Ketel, voorzitter van de Infectiecommissie.
Sinds medicijnen zoals rifampicine en pyrazinamide in de jaren ’60 van de vorige eeuw hier hun intrede deden, werd het gevaar om een actieve vorm van tbc op te lopen nagenoeg tot nul gereduceerd. Maar dat is altijd een relatieve veiligheid geweest, want Nederland is in feite een eiland in een zee van tbc: in 1990 was nog steeds 50% van alle inwoners uit de ontwikkelingslanden besmet met deze bacterie, terwijl 30 miljoen mensen er ‘actief ziek’ van waren. Daar kwamen in datzelfde jaar tussen de zeven en acht miljoen nieuwe patiënten bij. Twee en een half miljoen mensen stierven aan de gevolgen ervan.
Ook in Europa is tbc ooit als een typische volksziekte begonnen. Haar wortels liggen in de 17e eeuw. Toen ontstond in Engeland een besmettelijke ziekte die de naam ‘witte pest’ meekreeg. Al gauw waaiden de verschijnselen over naar het vasteland, waar de nieuwe ziekte in snel tempo uitgroeide tot een ware pandemie, die niemand spaarde. Onder de getroffenen bevonden zich ook beroemde figuren zoals de dichters Shelley en Keats en niet te vergeten Paganini. De componist Verdi werd gespaard, maar wijdde wel een opera aan het thema: La Traviata.
Teken van beschaving
Overigens leverde de ziekte sommige slachtoffers uit de betere kringen nog een aardig voordeel op, alvorens te bezwijken. ‘Bleek zien’ werd in die tijd namelijk beschouwd als een teken van beschaving. Het hardnekkige kuchje dat ermee gepaard ging nam men op de koop toe – tot in het graf…
Geleidelijk aan werd tbc meer een ziekte van ‘de armen’. Naar men vermoedt vooral, omdat de lichamelijke weerstand onder deze mensen minder was dan bij de gegoede burgerij. Ook het gebrek aan hygiëne kan een rol hebben gespeeld.
Met de komst van de industriële revolutie daalde het aantal slachtoffers aanmerkelijk, iets wat overigens ook geldt voor andere infectieziekten zoals roodvonk, difterie et cetera.
Doorgaans verklaart men dit door de komst van antibiotica, maar ook de verandering in leefomstandigheden kan voor een groot deel bepalend zijn geweest. Feit is in elk geval, dat de tuberculose bacterie zich wel in het menselijk lichaam bleef nestelen, maar dat hij zijn gastheer niet meer zo snel vernietigde als voorheen. Dat is gebleken uit een proef met de reactie van Mantoux, uitgevoerd bij een groot aantal rekruten. Velen van hen bleken een positieve reactie te krijgen en toch niet ziek te zijn.
En zo is de situatie gebleven: vele mensen dragen tbc bacillen bij zich, maar slechts een enkeling, bij wie de afweer ernstig is verstoord, wordt er daadwerkelijk nog door geveld. Over het algemeen heeft de Hollandse mens voldoende weerstand om gewoon gezond te blijven. Maar vanwaar dan toch die – zij het kleine – toename van het aantal tbc gevallen? “Eigenlijk kun je niet echt van een toename spreken”, zegt Van Ketel. “Landelijk gezien is het aantal besmettingen niet hoger dan normaal, alleen het aantal zieken lijkt momenteel iets te groeien.”
– Kunt u dit nader verklaren?
Van Ketel: “Circa 90% van degenen die besmet worden, krijgt normaal gesproken geen ziekteverschijnselen. Tegenwoordig wordt echter een groter percentage mensen na de besmetting wel ziek – voornamelijk seropositieven en allochtonen.“
Inhakend hierop verklaart longarts Braat: “Bij HIV patiënten vermindert geleidelijk aan de weerstand, waardoor zij uiteraard kwetsbaarder worden. Bij allochtonen gaat het meestal om een opleving van de ziekte, omdat deze jarenlang heeft gesluimerd”.
Om alles goed te kunnen begrijpen legt Braat eerst uit wat tuberculose eigenlijk is. “Tbc is een longziekte die wordt overgedragen door een fijne druppelinfectie. Zo’n druppel wordt ingeademd tot diep in de long. Wordt deze later weer opgehoest in de vorm van een grote druppel, dan is er niks aan de hand. Blijft de structuur echter fijn, dan is het wel bedenkelijk: een droge hoest is gevaarlijker dan een ‘ruime fluim’.
Sluipend begin
Over het algemeen verloopt tbc traag, met een sluipend begin. Er ontstaat een soort algehele malaise; men is eerder moe, verliest gewicht en er is sprake van sub-febriele temperatuur: tussen de 37 en 38 graden Celsius. Dit alles gaat dan gepaard met hetzij een droge, persisterende kuch, hetzij met een disfunctionerend orgaansysteem. Je kunt wel een jaar met open tbc rondlopen zonder het zelf te weten. We spreken van ‘open tbc’ als de bacteriën in contact staan met de luchtwegen. De patiënt is dan besmettelijk, want de bacteriën worden in talloze hoeveelheden opgehoest en blijven vervolgens langdurig in de lucht zweven: aerosol. Bij inademing hiervan loop je kans op een ontsteking. Overigens valt zelfs dan het besmettingsgevaar nog mee. Na een jaar is de naaste omgeving – dus het gezin – weliswaar voor 100% besmet, maar bij een kort, ‘close’ contact is dit percentage slechts 20. En zelfs dat wil nog niet zeggen, dat men ook tbc krijgt!
Vindt er toch een infectie plaats, dan reageert het lichaam in de regel enorm heftig, met klierzwellingen in de long. Is de afweer daarentegen verstoord, zoals bij de HIV populatie, dan krijg je niet-reactieve tbc, die zich ongemerkt maar ongebreideld deelt”.
Therapietrouw is belangrijk
Braat vervolgt: “In het begin geeft tbc altijd een sepsis. Dat wil zeggen dat de bacteriën in de bloedbaan terecht komen. De ziekte kan dus overal in het lichaam worden uitgezaaid. Dit verschijnsel heet extrapulmonale tbc en komt vooral veel voor bij allochtonen, die in het verleden al eens eerder tbc hebben gehad. Dat kan gebeuren as de tbc onvoldoende is behandeld, waardoor het lichaam niet volledig is ‘gesteriliseerd’. In het littekenweefsel blijven dan tbc bacteriën achter. In eerste instantie heeft de patiënt daar geen last van, om dat er in principe een evenwicht is bereikt tussen uitgroei en afweer. Maar raakt het lichaam door wat voor reden dan ook uit balans, dan kan de ziekte zich opnieuw manifesteren, met het risico dat de aanwezige bacteriën inmiddels ongevoelig zijn geworden voor de gebruikelijke behandelingsmethodes. Dat heet multiple drug-resistentie”. Hij concludeert: “Trouw aan de therapie is dus verschrikkelijk belangrijk. Je moet je pillen slikken, want in geval van resistentie ben je nog verder van huis dan toen je begon”.
Overigens blijkt het gebrek aan ‘therapietrouw’ in het verleden ook in Nederland de nodige problemen te hebben opgeleverd, aldus Braat. De eerste medicijnen tegen tuberculose kwamen vlak voor het einde van de Tweede Wereldoorlog uit, in 1944. Eerst kreeg je streptomycine en kort daarna INH en PAS (= para aminosalisylzuur). Dat laatste middel werd echter al snel weer uit de handel genomen wegens de maagklachten die het veroorzaakte. Met als gevolg dat veel patiënten (die toen nog maanden- zo niet jarenlang in het sanatorium lagen) de medicijnen stiekem uit de ramen gooiden.
– Hoe kwam men daarachter?
“Doordat de bloemen onder het raam allemaal afstierven!” glimlacht Braat.
Gelukkig kwamen er in de jaren ’60 heel wat betere medicijnen op de markt. Daarmee nam de therapietrouw aanmerkelijk toe en konden ook aanvullende operaties (waarbij een stuk van de borstwand werd weggenomen om het aantal bacteriën te verminderen) voortaan achterwege blijven.
De ziekte tbc leek, althans in de westerse landen, voorgoed overwonnen te zijn. De laatste jaren is er dan ook geen actief beleid meer gevoerd op dit gebied. Daar lijkt nu echter toch verandering in te moeten komen, getuige de oprichting van een speciale Werkgroep TBC in het AMC. Is er reden tot paniek?
“In het geheel niet”, benadrukken Braat en Van Ketel eensgezind. “Je moet wel duidelijk onderscheid maken tussen de tbc getallen uit het vrije veld en die, welke je aan zult treffen bij HIV patiënten”.
De Werkgroep TBC is vooral opgericht in verband met de mogelijke dreiging van een multiple drug-resistentie bij met name deze laatste groep. “Al zal het in de praktijk volgens ons niet zo’n vaart lopen, je moet toch weten hoe te handelen, als zich problemen voor zouden doen”, meent Van Ketel.
Isolatie
Braat vult aan: “Tot nu toe is men van mening dat mensen met open tbc na twee à drie weken medicatie en isolatie wel weer ‘vrijuit’ kunnen gaan. Bij HIV patiënten is er echter sprake van een andere presentatie, omdat ze weinig weerstand meer hebben. In feite is niet bekend, hoe lang ze infectueus blijven. Dat is dus een onzekere factor: in hoeverre besmetten ze anderen? Kortom: tbc bij HIV patiënten is wél een probleem. Onlangs is gebleken dat van deze patiënten binnen het AMC 12% tbc had ontwikkeld. Dat is voor de infectiecommissie een punt. Tot nu toe kon staande worden gehouden dat het personeel geen gevaar liep. Maar gaat dat met tbc nog wel op? De huidige situatie maakt het noodzakelijk, naar de patiënten toe een zorgvuldige discipline in acht te nemen en deze net zo lang te isoleren tot absoluut vaststaat dat de besmettingsfase voorbij is. Als werkgroep pleiten wij nadrukkelijk voor isolatie hier in huis, totdat het licht echt op groen kan. Wij willen dan ook graag op de hoogte worden gehouden van elk tbc geval dat zich voordoet. Niet om een behandeling over te nemen, maar wel om een en ander te begeleiden. Voor ons is het meest alarmerende van de situatie, dat het in principe mogelijk is dat er straks een flink aantal mensen met tbc rondloopt, van wie wij niet weten of de bacteriën resistent zijn of niet”.
– Stel, iemand heeft multiple drug-resistente tbc. Is hij dan nog te genezen?
Braat: “Jawel, maar natuurlijk niet zo eenvoudig meer. Het vereist een langdurige behandeling met medicijnen die veel bijwerkingen vertonen en toch zeer trouw ingenomen moeten worden. Zonder iedereen over één kam te willen scheren, moeten we constateren dat een groot deel van de patiënten met juist deze vorm van tbc behoort tot een moeilijk controleerbare groep. Veelal druggebruikers met verminderde weerstand en HIV slachtoffers die door cerebrale aandoeningen vaak lijden aan controle- en decorumverlies”.
Snellere diagnose
Van Ketel: “Je belangrijkste wapen blijft natuurlijk de preventie. Iedereen moet alert op tbc zijn en liever een extra onderzoek instellen dan een te laat onderzoek, want dan is de prognose veel slechter. De afdeling microbiologie werkt op dit moment hard aan een methode die een snellere diagnose mogelijk maakt. We doen onderzoek naar ‘polymerase chain reaction’, een techniek waarbij een stukje genetische boodschap van de tbc bacterie wordt ‘opgeblazen’ tot zeg maar ‘een emmer vol’, zodat je makkelijker kunt bekijken of die en die stof erin zit. Met DNA-probes valt zo’n specifiek stukje goed te herkennen. In theorie kan deze techniek leiden tot een snellere diagnostiek en wie weet uiteindelijk zelfs tot het bepalen van de bacteriegevoeligheid. Dat zou heel mooi zijn, want dan hoef je de mensen niet meer onnodig lang te isoleren. En dat is belangrijk, niet alleen voor de patiënten zelf maar ook omdat het scheelt in aantal bedden en tijd”.
De taak van de Werkgroep TBC is tweeërlei, leggen Braat en Van Ketel uit. Enerzijds is zij verantwoordelijk voor de klinische bewaking en begeleiding van de tbc behandelingen in huis; anderzijds moet zij de infectiecommissie van advies dienen in kwesties zoals infectiegevoeligheid, preventie en isolatie.
Braat: “het doel daarvan is uiteraard: een zo goed mogelijke behandeling geven, die zo min mogelijk risico oplevert voor kruisbesmettingen bij de behandelaars. Onze motivatie halen wij uit het feit, dat er een achterstand moet worden ingelopen. Lange tijd is er niet veel meer gedaan op het gebied van de tbc. En er is toch een nieuwe situatie ontstaan door de toename van tbc in het afgelopen jaar, gekoppeld aan het gevaar voor resistentie én de huidige HIV dreiging. Bovendien bestond er geen goede coördinatie ten aanzien van tbc. Er liepen meerdere adviezen naast elkaar en dat geeft natuurlijk verwarring. Dus willen wij als werkgroep zien te komen tot duidelijke, uniforme afspraken”.
– Is dat allemaal wel te behappen door één werkgroep?
“Nee. Noch de Werkgroep TBC, noch de Infectiecommissie pretendeert alles te weten. Bij orgaanproblemen roepen wij uiteraard de betrokken deskundigen te hulp”.
[verschenen in ‘Status’, personeelsblad AMC]
