Wondroos: een snelle diagnose geeft een betere prognose

Nu resistente bacteriën zoas MRSA wereldwijd oprukken, stellen artsen zich bij het voorschrijven van antibiotica steeds terughoudender op. Bij onzekere diagnoses levert dat wel nieuwe risico’s, met alle gevolgen van dien. Goed voorbeeld: erysipelas (wond- of belroos).

 ‘Een griepje’
Mevrouw Hofmans is 91 jaar. In de loop der jaren is zij van een kwieke dame veranderd in een kwetsbaar en schriel vogeltje, vooral de laatste tijd. Begin vorig jaar werd zij opgenomen in een verpleeghuis en gaf de huisarts haar een injectie – waarvoor? Dat weet ze al niet meer. Wel, dat er een jeukend wondje ontstond, waar ze maar moeilijk vanaf  kon blijven. Door het krabben liep ze een infectie op, al had niemand dat aanvankelijk door. Ook de verpleging niet. Iedereen dacht aan ‘een griepje’, want ze was moe en lusteloos. Tot haar arm plotseling flink begon op te zwellen en warm, pijnlijk en knalrood werd, met een scherpe begrenzing tussen de gezonde en de aangedane huid. Ze werd rillerig en had ‘zomaar ineens’ 40 graden koorts. Hondsberoerd, overgeven. Pas toen werd duidelijk wat er aan de hand was: een stereotiepe aanval van erysipelas. En bij die ene keer is het niet gebleven.

Iedereen dacht aan een griepje, want ze was moe en lusteloos

Door het gebrek aan weerstand bij mevrouw Hofmans, en misschien ook wel door de tamelijk late ontdekking, bleven de infecties elkaar opvolgen, zodat ze nu voorlopig op een ‘onderhoudsdosis’ van antibiotica is gezet. Daarnaast moet ze dagelijks pijnstillers slikken.

Bacteriële infectie
Erysipelas is een bacteriële infectie die met antibiotica goed te genezen valt, mits op tijd gesignaleerd. Komt de diagnose te laat of blijft behandeling uit, dan kan bloedvergiftiging, necrose of gangreen het gevolg zijn. Dat levert nare weefselschade op die in het ergste geval tot een amputatie kan leiden – en soms zelfs tot de dood.  Onschuldig is de infectie dus zeker niet. Gelukkig herstellen de meeste patiënten volledig : 84% heeft geen recidief in de eerstvolgende tien jaar*(1). 

Risicofactoren
Maar uitzonderingen bevestigen de regel. Vooral mensen met (lymf)oedeem zijn kwetsbaar voor herhaling. Bacteriën nestelen zich maar wat graag in een warm en vochtig klimaatje, dus als er ook maar de kleinste oneffenheid in de huid ontstaat -een schaafwondje, een opengekrabde muggenbeet, eczeem of een schimmelinfectie- grijpen ze hun kans en dringen ze binnen, om zich vervolgens enthousiast via de lymfebanen te verspreiden. Vooral ’s zomers als het warm is breekt het walhalla voor ze aan. Het zal dan ook niet verbazen, dat erysipelas in 85% van de gevallen in een been of voet ontstaat (altijd aan één enkele kant), want daar leidt de druk van het lichaam sneller tot oedeem dan in de hogere delen.
Toch komt de infectie ook voor op armen, handen of in het gezicht. In dat laatste geval is de bacterie vaak afkomstig uit de oren, neus of bijholtes.*(2).

Vetzucht is dé verleiderskampioen voor heel veel aandoeningen

Hoewel een eruptie van erysipelas ons allemaal kan overkomen – vooral als we wondjes niet zorgvuldig ontsmetten – lopen bepaalde groepen meer risico dan anderen. Naast mensen met oedeem zijn dat  ook diabetici, hartpatiënten, lijders aan nier- of leverstoornissen en verzwakte ouderen. Al is de enige echt systemische, dus voorspelbare factor obesitas*(3). Maar vetzucht is dan ook de verleiderskampioen voor heel veel aandoeningen*(4).

Diagnose
Dat een juiste diagnose niet altijd eenvoudig te stellen is, zagen we al bij mevrouw Hofmans. Soms is zelfs niet duidelijk, of het om een virale of bacteriële infectie gaat! Daar weet mevrouw Oord over mee te praten. Twee jaar geleden schrok haar kat, die boven haar hoofd op het kussen lag zó erg, dat het dier al zijn nagels in haar hoofdhuid klauwde – tot bloedens toe. Ze was bang voor een infectie en inderdaad, kort daarop kreeg ze last van jeukende uitslag op haar hoofd en in het gezicht. De huisarts dacht  aan eczeem of allergie. De ingeschakelde dermatoloog was overtuigd van een virale infectie. Zeven verschillende zalven werden uitgeprobeerd maar niets hielp.

In een later stadium passeerde ‘de bof’ nog even als diagnose, daarna gordelroos en uiteindelijk, toen ze met dik 40 graden koorts in het ziekenhuis was beland: erysipelas, geen twijfel mogelijk. Want in die fase vertoonde ze alle karakteristieke kenmerken: een gloeiende, zeer pijnlijke, scherp omrande, knalrode plek, die zich als een soort halve ballon langzaam van haar linkeroor naar haar voorhoofd verplaatste. Acuut kreeg ze penicilline, en binnen een week geschiedde het wonder: ze was van alle klachten af.

Dr. Van Everdingen: “Soms duurt het wel vier, vijf weken, voor de infectie echt doorbreekt”.

Volgens zowel dr. J.J.E. van Everdingen (dermatoloog en directeur van de Nederlandsen Vereniging voor Dermatologie en Venereologie) als prof. J.D. Bos (hoogleraar Dermatologie in het AMC), die wij beiden voor dit artikel raadpleegden, kunnen de bacteriën van de kattennagels inderdaad de oorzaak van alle klachten zijn geweest. ‘Het duurt soms wel vier tot vijf weken, voordat de infectie echt doorbreekt’, vult Van Everdingen nog aan. ‘Daarvoor was die dan ook al aanwezig, maar meer sluimerend.  Al kan de uitbraak in principe ook het gevolg zijn geweest van geïnfecteerd eczeem’. Maar eczeem verdwijnt niet van penicilline. En voorschrijven ‘voor de zekerheid’, daar doen artsen dus liever niet meer aan….

Erysipelas of cellulitis?
Wat de diagnose er ook al niet eenvoudiger op maakt is het feit, dat erysipelas sterk lijkt op de aanverwante aandoening cellulitis (niet te verwarren met cellulite, de bekende ‘sinaasappelhuid’). Het meest zichtbare verschil (en dus belangrijkste houvast) is, dat bij cellulitis de grens tussen gezonde en aangetaste huid minder scherp afgebakend is dan bij erysipelas. Maar ook de oorzaak is een andere! Bij cellulitis gaat het vrijwel altijd om een infectie met Staphylococcus aureus (inclusief MRSA) óf (minder vaak) met hemolytische streptokokken.  Bij erysipelas is de boosdoener juist een infectie met een groep A streptokok (Streptococcus pyogenes), hoewel soms ook βhemolytische streptokokken van andere (Lancefield) groepen de aanstichter kunnen zijn.

Volgens dr. Van Everdingen maken huisartsen doorgaans weinig onderscheid tussen beide aandoeningen. Specialisten doen dat liever wel. Volgens de officiële cijfers zien artsen in Nederland jaarlijks per 1000 personen 19 mensen met cellulitis, tegenover drie met erysipelas *(5) (In Vlaanderen ligt dat laatste aantal op 2,5) *(1). Waarschijnlijk bestaat er in deze getallen dus wel een kleine overlap vanwege de onderlinge gelijkenis, maar de grote lijn mag duidelijk zijn.

Antibiotica
Is de diagnose ‘wondroos’ eenmaal gesteld, dan zal de behandelend arts in de regel penicilline voorschrijven, nog altijd een prima bestrijder van streptokokken. Slaat de behandeling binnen twee à drie dagen niet aan, dan is er vrijwel zeker sprake van een infectie met stafylokokken en is, als vervanger, flucloxacilline het aangewezen middel, meestal voor 10 tot 14 dagen. De hoeveelheid antibiotica en de manier van toedienen oraal, intramusculair of  intraveneus (dus per injectie)- hangen samen met de ernst van de uitbarsting én de specifieke situatie: bij veel vochtophoping verliezen antibiotica bijvoorbeeld sneller hun werking. Opletten dus of de medicijnen wel goed aanslaan.

Jan Wolkers ErysipelasMeestal is nader bloedonderzoek of een kweek niet nodig. Tenzij er speciale omstandigheden zijn die een zekere achterdocht rechtvaardigen, zoals wanneer de patiënt kort  tevoren de tropen heeft bezocht of  mogelijk in contact is geweest met MRSA-bacteriën. Belangrijk, want baant de infectie zich van de oppervlakte een weg naar diepere regionen, dan kan, als het om een bepaalde variant van streptokokken gaat (de ‘vleesetende bacterie’), vernietiging van huid- spier- en vetweefsel optreden: fasciitis necroticans. In zo’n geval zie je vaak dat de zwelling zich plotseling buiten de sterk afgebakende rand begeeft en de pijn nog sterker toeneemt: een belangrijk alarmsignaal dat feitelijk, als je niet heel snel alle zeilen bijzet, het proces van afsterving en ontbinding al inluidt. Een ander risico is, dat als de lymfeklieren ontstoken raken, bacteriën zich via de bloedbaan kunnen verspreiden en zo een fikse bloedvergiftiging veroorzaken*(6).

Ziekenhuis of niet?
Reële gevaren, en toch komt slechts een deel van de patiënten met erysipelas in het ziekenhuis terecht: in 2001 waren dat  er 2200 van  in totaal 28.000 gevallen (een gemiddelde van minder dan 10%) *(7). Alleen wanneer er echt complicaties bij de patiënt te verwachten zijn, zoals gevaar voor bloedvergiftiging, necrose of gangreen, of als de patiënt sowieso extra kwetsbaar is en thuis bijvoorbeeld geen hulp heeft, zal ziekenhuisopname volgen.

 Aanpak
Iedere vorm (en locatie!) van erysipelas vraagt van de verpleegkundige een andere aanpak.

Bij lymfoedeem het aangetaste been in de hoogte leggen!

In geval van lymfoedeem is het van belang, het aangetaste been in de hoogte te leggen: hoe eerder de zwelling slinkt, hoe beter. Na de acute fase (maar zeker niet eerder) is het verstandig, het been goed in te zwachtelen. Net zo lang tot het oedeem ook zonder drukverband wegblijft. Op die manier verzacht je niet alleen de pijn, maar krijgen nieuwe bacteriën bovendien minder kans. Want oh ironie, terwijl de kokken zich enerzijds super-gelukkig voelen op vochtige, warme plekjes, veroorzaken zij anderzijds ook weer oedeem doordat ze het lymfesysteem aantasten. Het klassieke verhaal van de kip en het ei.

Wanneer het oedeem met behulp van zwachtelverbanden verdwenen is, zal de patiënt nog een tijd lang aangewezen zijn op het dragen van elastische maatkousen. Net zolang tot de vochtophoping echt helemaal is verdwenen en ook zonder kousen wegblijft. Zo niet? Dan doorgaan met kousen dragen!*(2)
Doet erysipelas zich voor in een arm, zoals bij mevrouw Hofmans, dan kan een mitella de druk wat verminderen. En zit de ontsteking in het gezicht, dan luidt het advies: rust, rust en nog eens rust – sowieso een verstandige tip om de patiënten weer een beetje aan te laten sterken.

 Hygiëne
Naast zwachtelen, het toedienen van antibiotica én pijnstillers is het uiteraard van vitaal belang, de wondjes (of soms ook grote, gapende wonden) zo snel mogelijk te laten genezen. Hoe eerder hoe beter, om nieuwe invasies van bacteriën te voorkómen. Wijs patiënten daarom altijd op het belang van een goede hygiëne: handschoenen aan bij vieze karweitjes; wondjes altijd goed desinfecteren; nagels bijtijds bijknippen; ontharen met crème in plaats van een scheermesje; droge plekken flink invetten; eczeem en schimmels bijtijds (laten) behandelen en de voeten en tenen altijd zorgvuldig afdrogen*(8). Hygiënisch bewustzijn voorkomt bovendien besmetting van andere mensen, iets wat bij erysipelas zeker mogelijk is. Draag dus ook als verpleegkundige altijd handschoenen bij het verzorgen van de wond*(9), want wondroos is alles behalve een onschuldig ‘griepje’. <<<
Gepubliceerd in Bijzijn -XL01 – Jan/Feb 2015

Geraadpleegde literatuur:
*(1) Epidemiologische gegevens, bijgehouden tussen 1994 en  2004, Bartholomeeusen, 2007.
*(2) folder ‘Wondroos’ van de NVDV: http://www.huidarts.info/documents/?v=2&id=199
*(3) Dupuy, 1999|
*(4) NHG-Standaard Obesitas
*(5)Wielink e.a. NHG-standaard Bacteriële huidinfecties, 2007
*(6) Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)
*(7) Goettsch et al, 2006
*(8)http://www.huidziekten.nl/folders/nederlands/erysipelas-wondroos-belroos.htm
*(9)http://www.wondroos.info/
*(10)Richtlijn cellulitis en erysipelas en van de onderste extremiteiten, versie 2013, opgesteld op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)
*(11) Vrij Nederland, 19 oktober 2007, interview Coen Verbraak met Jan Wolkers: ‘Ik denk niet dat ik in mijn leven veel gemorst heb’. http://www.vn.nl/Standaard-Media-Pagina/Jan-Wolkers-Ik-denk-niet-dat-ik-in-mijn-leven-veel-gemorst-heb.htm 

Met speciale dank aan:
–          Dr. J. van Everdingen, dermatoloog en directeur van de NVDV
–          Prof. dr. Bos, hoogleraar Dermatologie AMC

[Kosten erysipelas: in 2006 bedroegen de totale kosten voor de gezondheidszorg en behandeling in Nederland voor erysipelas zo’n 17 miljoen euro. Het grootste deel daarvan ging op aan ziekenhuisopnames.*(7).]

 

Comments are closed.