Mishandeling in de zorg

[Onderzoeksartikel VpN]
De verhalen over langdurige mishandeling van patiënten doen we het liefst af als gruwelijke ‘incidenten’. Maar het zou té gemakkelijk zijn, uitsluitend individuen hiervoor verantwoordelijk te stellen. Arbeidskomstandigheden als een te hoge werkdruk en een gesloten cultuur kunnen ook wangedrag in de hand werken. Valt dit voor een instelling altijd te voorkomen?  

Eind vorig jaar werd de Nederlandse gezondheidszorg opgeschrikt door het bericht, dat drie zorgverleners – een verpleegkundige en twee ziekenverzorgsters – waren geschorst wegens langdurige en systematische mishandeling van vijf demente bejaarden: allen bewoners van het verpleeghuis Nieuw Mellen te Leeuwarden.
Iedereen reageerde geschokt, vooral de direct betrokkenen. De familie, natuurlijk, maar ook collega’s, directie en management. Men was het erover eens dat zoiets nooit had mogen gebeuren. En vooral: dat het onbegrijpelijk was.
Kunnen we hieruit simpelweg concluderen dat het een incident betrof, veroorzaakt door een stel gekken? Verpleegkunde Nieuws (VpN) ging op onderzoek uit. Las zich in, vroeg rond. En kwam tot de verbijsterende ontdekking, dat het tegendeel het geval is. Wie de annalen erop naslaat, stuit op het ene na het andere verhaal waarin sprake is van chronische mishandeling, verwaarlozing, diefstal of zelfs moord. En dat zijn dan alleen nog de gevallen die aan het licht gekomen zijn en die de pers hebben gehaald. Hoevalt dat te verklaren?

Deskundigheid bevorderen
Begin jaren ’90 liet het Ministerie van VWS naar aanleiding van alarmerende berichten uit het buitenland onderzoek doen naar het fenomeen ouderenmishandeling. Liefst 5,5 % van de ondervraagden bleek op één of andere wijze met geweld geconfronteerd te zijn. Een schrikbarend hoog aantal, vooral als je bedenkt dat onze vergrijzende samenleving in het jaar 2040 meer dan één miljoen 80-plussers zal tellen. Allemaal potentiële slachtoffers. Dringende aanbeveling in het rapport was dan ook: bevorder de deskundigheid van professionele hulpverleners.
Een ander onderzoek waar je als mens niet vrolijker van wordt is het boek ‘Als heer en meester’ van Gonny ten Haaft, dat in 1997 uitkwam en de Haagse verplegersmoorden tot onderwerp had. De moorden, die in 1996 aan het licht kwamen, brachten in Nederland veel opschudding teweeg. De twee daders kregen in eerste instantie respectievelijk  levenslang en acht jaar cel, maar werden in hoger beroep vrijgesproken. Het boek schetst een goed beeld van de dilemma’s in de zorg. Verontrustend feit is wel, dat deze historie niet op zichzelf staat. Vergelijkbare gruwelverhalen zijn verschenen over Frans H. (1976, hoofdverpleger die als ‘belijdend katholiek’ negen bewoners van de Luckerheidekliniek in Limburg het leven én hun sieraden ontnam, hij kreeg 18 jaar), John S. (1985, verpleegkundige die samen met de huisarts van het Haagse verzorgingstehuis De Terp vier tot wellicht twintig bewoners liet sterven. Beiden kregen wegens vormfouten vrijspraak) en de VU (1987, vier verpleegkundigen brachten minstens vier patiënten om het leven maar kregen wegens verzachtende omstandigheden twee tot zes maanden voorwaardelijk). Dit is een willekeurige greep uit een zeer groot aantal gevallen. Alle moorden werden met behulp van insuline gepleegd.
Ook voor andersoortige mishandelingen (treiteren, schoppen, slaan) hoeven we niet ver in de geschiedenis te duiken. Ruim twee jaar geleden werd een deel van het personeel uit verpleeghuis De Corneliastichting in Zierikzee ontslagen en een ander deel overgeplaatst, nadat gebleken was dat zij de bewoners systematisch vernederden. Hockey spelen met de kunstgebitten van ‘de oudjes’ en hen tegen hun zin in groepsgewijs onder de douche zetten, getuigt niet echt van inlevingsvermogen.           

Hockey spelen met de kunstgebitten van ‘de oudjes’ en hen tegen hun zin in groepsgewijs onder de douche zetten, getuigt niet echt van inlevingsvermogen.        

Begin vorig jaar werd de directrice van een verzorgingshuis in Zeist veroordeeld wegens mishandeling van acht bejaarden.  Zelf vond zij dat ze hooguit een beetje streng was geweest, toen zij haar slachtoffers sloeg en langdurig vastbond. Telkens weer getuigen de voorbeelden van een opvallend gebrek aan zelfreflecterend vermogen.

Al met al is mishandeling in de zorg een fenomeen, dat met de regelmaat van de klok terugkeert. Niet alleen in de ouderenzorg maar ook in de zorg voor geestelijk gehandicapten en chronisch zieken ofwel: de zwaksten in de samenleving. Zij zijn letterlijk overgeleverd aan de (vermeende) goede wil van mensen, die doelbewust hebben gekozen voor de zorg als vak. Uit nobele motieven, naar je mag veronderstellen. Maar wat gaat er dan mis? Hoe kunnen overwegingen van medemenselijkheid ontaarden in misbruik van macht? Ligt dat per definitie aan de persoon zelf, of zijn dergelijke wantoestanden voornamelijk terug te voeren op ongezonde arbeidsverhoudingen en een gebrek aan (kwaliteits)beleid? Lastige vragen, waarop hopelijk toch een antwoord te vinden is, opdat we dergelijke misstanden in de toekomst kunnen voorkomen.

Voorkómen is volgens Martin Kirchner, directeur Ouderenzorg van de Zorggroep Noorderbreedte in Friesland (en als zodanig medeverantwoordelijk voor de gebeurtenissen in Nieuw Mellens) bij voorbaat een illusie. “Als er een trucje tegen bestond, zouden vrouwen- en kindermishandeling ook niet meer voorkomen.”
Over de zaak zelf wil hij niet veel details kwijt – die liggen bij de rechter.
Natuurlijk, Kirchner heeft gelijk als hij stelt dat geweld nu eenmaal bestaat. Dat ontheft hem echter niet van de plicht, dergelijke situaties in eigen huis voor te zijn. De mishandelingen konden daarentegen een jaar lang doorgaan, totdat collega’s aan de bel trokken. In dat licht bezien is de opmerking ‘geweld bestaat’ een zwak excuus. We spreken hier immers niet over een oorlogssituatie. We hebben het integendeel over professioneel opgeleide mensen die, hoe zwaar het werk hen soms ook valt, na acht uur arbeid de deur achter zich dicht kunnen trekken om naar huis te gaan.

Onaanvaardbaar gedrag
Het commentaar van Arie van der Arend, gezondheidsethicus bij de Universiteit van Maastricht, liegt er dan ook niet om, als hij begin november op verzoek van het dagblad Trouw zijn licht over de gebeurtenissen in Nieuw Mellens laat schijnen. Hij beticht de betrokken zorgverleners van onaanvaardbaar en onprofessioneel gedrag. Zelfs al zou een patiënt zich ten opzichte van een verzorger misdragen, dan nog mag deze nooit terugmeppen, gaan treiteren of doelbewust zijn zorg onthouden, want ‘hij is er voor die mensen en niet omgekeerd’.    
Er zijn veel factoren die volgens Van der Arend een rol kunnen spelen bij het escaleren van situaties in de zorg. Zo is daar het gebrek aan kwaliteitsbewaking bij veel instellingen, die ‘vaak niet eens weten hoe je zoiets moet meten’. Een andere verklaring zoekt hij in de huidige patiëntgerichte zorg, die sinds enkele jaren op veel plaatsen in zwang is en waarbij men de zorg voor de patiënt zoveel mogelijk aan één en dezelfde persoon overlaat. Dit zou de sociale controle bemoeilijken, waardoor blessures onopgemerkt blijven (iets wat overigens door anderen als onzin is afgedaan).
Daarnaast bestaat het gevaar van beroepsblindheid, onder andere door de alom stijgende werkdruk. Tijd om een band met de patiënten op te bouwen is er nauwelijks meer, waardoor het onmisbaar geachte inlevingsvermogen verdwijnt, in ruil voor meer efficiency en praktisch handelen. Mevrouw wil niet eten? Naar binnen die hap! Niks liefdevol afleiden of geduld betrachten. Er zitten nog tien anderen te wachten. Dus hup, open die mond en slikken maar, desnoods met geweld, want tijd is geld.
Voort gaat het. Van reflectie is geen sprake meer, laat staan van bezinning. Waar ben je mee bezig? Wat is je doel? Die vragen zouden, idealiter, deel moeten uitmaken van een kwaliteitsbeleid.

Werken voor een tweede auto
Als een moderne Nostradamus stelde Van der Arend reeds enkele jaren geleden vast, dat ‘ethiek niet meer leeft in de gezondheidszorg’. Enerzijds door de hectiek van alledag, anderzijds ook omdat de verplegingscultuur geen geschikte voedingsbodem zou bieden. Het beleid is niet meer ingesteld op levensvragen of op de eigen ontwikkeling. Verpleegkundigen zouden eerder werken voor een tweede auto dan voor hun zelfontplooiing. Een verschijnsel dat we weliswaar vaker om ons heen kunnen waarnemen, maar dat vooral in de zorg een uitholling van de beroepsethiek betekent. “Want dienstbaarheid is nog steeds de primaire voorwaarde voor adequate zorg”, aldus Van der Arend.
Die dienstbaarheid moet echter wel gepaard gaan met een goed doordacht kwaliteitsbeleid. Daar zijn officiële checklists voor. Men kan er zaken onder verstaan als jobrotation, personeelsdoorstroming, carrièreplanning, visitaties, wisselend management, bij- of nascholingen, functioneringsgesprekken, intervisie en supervisie. Kortom, maatregelen die regelmatig een frisse kijk op de gang van zaken garanderen en die werknemers stimuleren, kritisch over hun vak en zichzelf na te denken. In sommige instellingen zijn  inmiddels patiëntenpanels opgericht, zodat beleidsmakers en zorg-verleners meer inzicht krijgen in de belevingswereld van hun cliënten. De op- en aanmerkingen die daaruit voortvloeien zouden mede de beroepsblindheid kunnen doorbreken en het besef vergroten dat bejaarden, chronisch zieken en zwakzinnigen vaak hun leven lang moeten wonen op de plek, waar verzorgers slechts acht uur per dag hun vak uitoefenen. Een organisatie die daar geen rekening mee houdt, vervalt gemakkelijk tot machtsmisbruik.
In het zakenleven kan een klant onderhandelen. Hij is koning, omdat een zaak zonder klant niet lang bestaat. Maar chronisch zieken en zwakzinnigen kosten alleen maar geld. Zij hebben dus geen macht. Kunnen hooguit bewerkstelligen dat ze door hun verzorgers aardig gevonden worden of op zijn minst gezien, door zich zo coöperatief mogelijk op te stellen, niet te klagen en de hulpverlener af en toe een cadeautje toe te stoppen – begin van een hellend vlak. Maar de kwaliteit van de aan hen verleende zorg hangt toch voornamelijk af van de mate waarin, maatschappelijk gezien, punten als medemenselijkheid en inlevingsvermogen een item zijn.
Helaas hebben zorgverleners vaak geen idee, wat zich in het hoofd van hun patiënten afspeelt. Daar is ook weinig onderzoek naar gedaan. De patiëntenpanels zijn een aardig begin, maar een grondiger aanpak zou geen overbodige luxe zijn. En liefst snel, gezien de toename van het probleem. Particuliere organisaties, vaak geïnitieerd door mensen zonder vereiste papieren, spelen nu al handig in op de ontstane tekorten. Zij verhuren zichzelf privé, bijvoorbeeld aan ouderen die zo lang mogelijk zelfstandig willen blijven. Waarmee het overzicht verdwijnt en bescherming in de toekomst nog minder gegarandeerd kan worden.
Een hopeloze situatie? Misschien zijn er ook lichtpuntjes. Want de sombere woorden van Van der Arend ten spijt, zijn steeds meer instellingen (althans de reguliere) op tal van fronten bezig met een herijking van hun beleid, waarbij het begrip kwaliteit wel degelijk centraal staat. Nadeel van deze veranderingen is, dat het oude profiel van de verpleegkundige vaak niet meer past bij de nieuwe situatie. Men wordt geacht zelfstandiger te functioneren dan voorheen, zelf het antwoord te vinden op vragen, die vroeger konden worden neergelegd bij de leidinggevende. Dat kan gevoelens van onveliligheid opleveren, waarmee niet iedereen raad weet.

Vriendelijke collega’s
Het klinkt wellicht tegenstrijdig, maar de zorgverleners die zich uiteindelijk ontpoppen tot gewelddadige mishandelaars, blijken in de praktijk vaak de vriendelijkste collega’s te zijn. Ogenschijnlijk moeilijk te verklaren. Het machtsmisbruik komt echter voort uit onmacht.

De ‘klassieke dader’ blijkt moeite te hebben met het aangeven van grenzen

De ‘klassieke dader’ blijkt moeite te hebben met het aangeven van grenzen. Weet niet goed om te gaan met lastige situaties en schaamt zich om daar rond voor uit te komen. Vindt hij dan een oplossing voor het probleem door een handeling die – hoe fout ook – redelijk lijkt te werken (de patiënt eet, dankzij die mep, zijn bordje leeg), dan zal hij deze herhalen en ontstaat er al gauw een gewenningspatroon. Het slachtoffer heeft per definitie geen stem, zal hooguit nog iets lastiger worden: een dankbaar alibi voor de gemoedsrust van de dader. Zo blijft de vicieuze cirkel in stand – tenzij een open arbeidsklimaat escalaties weet te voorkomen.
Want: een kwaliteitsbeleid moet ook voorzien in aspecten als goede sfeer, menselijke aanpak en (vooral) veiligheid. Een medewerker die in de fout gaat moet weten dat hij die fout aan de orde kan stellen zonder dat hij zichzelf te grazen neemt. Dat die fout integendeel zal worden aangegrepen als een leerproces, waarbij de leiding coacht in betere oplossingen. Ook in de opleidingen zou men nadrukkelijk meer aandacht moeten besteden aan zaken als grenzen leren stellen en verantwoordelijkheid nemen. Handvatten bieden voor een open communicatie. Het belang van normen en waarden benadrukken. Zulke dingen kun je leren!

Vriendinnencultuur
Veiligheid verhindert ook, dat zittende medewerkers zich bedreigd voelen door de komst van nieuwe collega’s. Belangrijk, want regelmatige verversing van personeel is een effectief wapen tegen beroepsblindheid. Uit de praktijk is gebleken dat daar waar geen roulatie plaatsvindt, een vriend(inn)encultuur kan ontstaan die het steeds moeilijker maakt, elkaar kritisch te beoordelen op het vlak van de beroepsethiek. Vanuit een misplaatst, zij het begrijpelijk loyaliteitsgevoel dekt men elkaars fouten af en vervagen de eigen normen steeds verder. Dit lijkt de belangrijkste oorzaak te zijn geweest van de problemen in Nieuw Mellens.

Voor Van der Arend vertegenwoordigen de tekorten in de zorg wel een doembeeld, omdat men die nu dreigt op te vullen met mensen van een lager opleidingsniveau. Maar is dat wel zo bedreigend? Keren wij met minder opgeleide mensen per definitie terug naar af?
Optimisten denken daar heel anders over. Functiedifferentiatie vinden ze een praktische oplossing. En, zeggen ze, er staat nog een indrukwekkend leger aan potentiële arbeidskrachten klaar. Denk aan de vele allochtonen en wellicht ook andere buitenlanders die werk zoeken. Mensen, die misschien niet de Nederlandse vooropleiding hebben genoten, maar vaak wel een gelijkwaardige. Die bovendien een cultuur met zich meedragen, waarin het westerse materialisme nog niet zo dominant heeft postgevat en die van huis uit vaak een veel collectiever sociaal bewustzijn hebben meegekregen dan de als individualist bekend staande Hollander. Die respect hebben voor de ouderdom. Die, soms uit nood geboren, geleerd hebben hoe belangrijk het is elkaar onder alle omstandigheden te helpen en te verzorgen, vanuit het diep gewortelde besef dat iedereen elkaar nodig heeft. Misschien dat je daar arm voor geweest moet zijn. Maar een dergelijke instelling, gekoppeld aan de ervaring dat zorgen voor een ander ook leuk kan zijn, zou wel eens de redding kunnen betekenen van ons veelgeprezen zorgsysteem. Een systeem, dat zonder ingrijpen wellicht ten onder gaat aan betonrot. En dan verdienen we slaag.

Bronnen:
– G. ten Haaft: ‘Heer en meester’, 1997
– H.C. Comijs, C. Jonker, A.M. Pot, J.H. Smit: ‘Agressie tegen en benadeling van ouderen, een onderzoek naar ouderenmishandeling’, VU 1996
– Drs. Martin Kirchner, directeur Ouderenzorg en Dr. Ate Dijkstra, hoofd Stafbureau Zorg, beiden verbonden aan de zorggroep Noorderbreedte Friesland
– Dhr. Dick Veenstra, algemeen directeur en mevr. Petra Bootsman, afdelingshoofd Psychogeriatrie, beiden verbonden aan de Stichting Jacob, Zuid Kennemerland

Comments are closed.